산정특례 혜택, 어떤 사람들이 받을 수 있을까요?
단순한 질병이 아니라 지속적인 입원 치료 및 수술이 필요한 경우에는 당연히 병원비를 많이 납부해야 합니다. 개인의 상황에 따라 병원비를 온전히 감당하기란 꽤 부담스러울 수 있는데요. 그래서 마련된 것이 바로 본인 일부 부담금 산정특례 제도입니다.
이번 글에서는 산정특례란 어떤 것인지 알아본 후, 산정특례 혜택 기준과 산정특례 대상 질환을 각각 정리해 보겠습니다.
*본 포스팅은 국민건강보험공단의 자료를 토대로 작성하였습니다.
목차

산정특례란?
산정특례 뜻
산정특례란 진료비 본인 부담이 높은 암 등 중증 질환자, 희귀 질환자, 중증 난치 질환자에 대해 본인 부담률을 경감해주는 제도입니다. 환자가 늦지 않게 진료 및 치료를 받아서 건강에 대한 걱정은 한시름 덜어도 그다음에 경제적인 문제가 따라오면서 또 다른 걱정이 생길 수 있는데요.
사실 우리나라 의료보험 체계는 본인 부담금을 최대한 줄이도록 하고 있습니다. 본인 부담금이 낮은 이유가 바로 이 산정특례라는 제도 때문인데요. 정확한 명칭은 ‘본인 일부 부담금 산정특례’로써, 대표적인 산정특례 대상질병으로는 암, 중증 화상, 심장, 뇌혈관, 희귀 및 난치성 질환 등이 있습니다.
대상자로 선정된 중증 질환자는 해당 질환으로 인한 입원, 검사, 기타 외래 진료 시 질환에 따라 병원비의 90~100%를 지원받게 됩니다. 즉, 환자는 0~10%만 본인 부담하는 것이죠. 다만 산정특례 제도의 지원 기간은 최대 5년이며, 지원기간 내에 완치되지 않거나 재발하면 등록을 통해 지원 기한을 연장할 수 있습니다.
산정특례 혜택 기준
아래의 산정특례 혜택 대상 중 입원 진료는 질병군 입원 진료 및 고가 의료장비 사용이 포함되어 있으니 참고하시길 바랍니다.
❶ 중증 질환자
외래 또는 입원 진료 시 요양급여비용 총액의 100분의 5 본인 일부 부담한 경우, 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
▣ 특정 기호
- V193 – 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료 받은 경우
- V191 – 뇌혈관 질환자가 해당 상병 치료를 위해 이에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일
- V268 – I60~I62에 해당하는 중증 뇌출혈 환자가 급성기에 입원하여 진료 받은 경우 최대 30일
- V275 – 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일
- V192 – 심장질환자가 치료를 위해 이에 해당하는 수술 또는 약제투여를 한 경우 (최대 30일) / 단, 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우는 최대 60일
- V247 – 중증 화상환자가 등록일로부터 1년간 진료 받는 경우 (2도이면서 체표면적 20% 이상인 경우)
- V248 – 중증 화상환자가 등록일로부터 1년간 진료 받는 경우 (3도이면서 체표면적 10% 이상인 경우)
- V249 – 중증 화상환자가 등록일로부터 1년간 진료 받는 경우 (기능, 일상에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기, 회음부 화상은 2도 이상, 안구 화상인 경우)
- V250 – 중증 화상환자가 등록일로부터 1년간 진료 받는 경우 (흡입, 내부 장기 화상인 경우)
- V273 – 손상 중증도 점수(ISS) 15점 이사에 해당하는 중증 외상 환자가 권역외상센터에 입원하여 진료 받은 경우 최대 30일
❷ 희귀 질환자
외래 또는 입원 진료 시 요양급여비용 총액의 100분의 10 본인 일부 부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우, 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
단, 상세불명 희귀 질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상소견으로 진료를 받은 경우입니다.
❸ 중증 난치 질환자
외래 또는 입원 진료 시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인 일부 부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우, 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록 제외입니다.
❹ 중증 치매
외래 또는 입원 진료 시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인 일부 부담. 각 해당 사병은 특정기호로 구분되어 등록 후 적용.
▣ 특정기호
- V800 – 등록일로부터 5년
- V810 – 등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정 가능
❺ 본인부담 면제 결핵
본인 부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 산정특례 혜택 기준은 아래와 같습니다. 해당 환자가 결핵 치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용됩니다.
▣ 대상
결핵 예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵 환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성 및 결핵 상병으로 확진 바아 공단에 산정특례로 등록한 자
▣ 적용기간
산정특례 적용 시작일부터 결핵 예방법 시행규칙 제3조 및 별지 서식의 치료 결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 적용됩니다. 종료일은 치료 결과 구분 항목이 ‘완치’ 또는 ‘완료’일 경우이고, ‘사망’은 사망일, ‘진단 변경’은 진단 변경일, ‘중단 및 다른 의료기관으로 전원’은 해당 요양기관의 최종 진료일로 합니다.

산정특례 대상 질환
아래에 각 지원 대상에 따른 산정특례 대상 질환과 상병명, 수술명을 정리한 파일을 올렸습니다. 환자에게 해당하는 산정특례 대상 질환 자료를 다운로드하여 참고하시길 바라겠습니다.
❶ 중증 질환자
❷ 희귀 질환자
❸ 중증 치매 및 난치 질환
지금까지 산정특례 혜택, 산정특례 대상 질환 등을 알아봤습니다.
특정 질환으로 병원에 계속 다니거나 입원하면서 육체적, 정신적으로 많은 고생을 하시리라 생각합니다. 하지만 산정특례 대상 질환에 해당한다면 경제적인 부담을 덜 수 있습니다. 2005년 이후 시행된 이 제도는 앞으로도 산정특례 대상 질환 해당자들의 부담을 덜어주리라 믿습니다.
다음엔 더 유익한 글로 돌아오겠습니다 🙂
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