실손보험 고지 의무 내용 총정리!
보험은 미래에 예측할 수 없는 재난, 사고, 질병의 위험에 대비하는 목적입니다. 미리 일정한 돈을 적립해뒀다가 질병, 사고가 발생하면 보험사에서 일정 금액을 주어 손해를 보상하는 것인데요. 의료와 관련한 보험은 대표적으로 실손의료보험이 있습니다.
이번 글에서는 실손의료보험이란 무엇인지 알아본 후, 가입 전에 해야 할 실손보험 고지 의무를 정리해 보겠습니다.
목차

실손의료보험이란?
실손의료보험이란 실제로 부담한 의료비를 보장해 주는 건강보험입니다. 병원, 의원, 약국에서 실제로 지출한 의료비나 약제비를 보상하는 것인데요. 다른 말로 줄여서 ‘실비보험’ 또는 ‘실손보험’이라고 하며, 실제 손실을 보장한다고 해서 실손의료보험이란 명칭이 붙었습니다.
실손의료보험은 1999년 9월에 처음으로 판매되었으며, 현재는 3천만 명이 가입할 정도로 그 입지가 굳건해졌습니다. 일부 비갱신 보험과 달리 질병에 걸릴 가능성과 보험금 지급 실적 등을 반영하여 보험료가 3~5년마다 바뀌고, 나이가 들수록 보험료는 증가합니다.
실손의료보험이란 보험사에 따라 만 60세 또는 65세까지 가입이 가능합니다. 단, 장기간 납입해야 하므로 최대한 한 살이라도 젊을 때 가입하는 것이 좋습니다.
참고로 판매 시기와 담보 구성에 따라 세대가 나뉘는데, 2021년 7월부터 판매가 시작한 4세대 실손보험은 이전 실손보험보다 보험료는 낮췄지만 자기 부담금이 급여 20%, 비급여 30%로 기존 실손보험보다 높습니다. 비급여 항목 이용이 많을수록 보험료가 오르고, 적을수록 내리는 구조라고 보면 됩니다.
실손보험 고지 의무 항목
연금성 보험, 저축 보험 외에 대부분의 보험은 자신의 건강을 보험사에 알릴 의무가 있습니다. 이를 계약 전 고지 의무라고 하는데요. 실손보험 고지 의무 항목은 많지만, 대표적인 항목들만 추려서 아래에서 살펴보겠습니다.
- 키, 몸무게
- 직업
- 운전 여부
- 위험 취미 및 자격증
- 부업 여부
- 위험 지역 출국 예정
- 음주 및 흡연 여부
- 질병 의심 소견
- 최근 3개월 내에 확정 진단을 받은 질병 (특히 11대 질병)
- 최근 1년 이내 진찰 및 검사를 받은 사실
- 최근 5년 이내 치료, 입원, 수술한 사실 (7일 이상 치료)
- 최근 3개월 내에 상시 복용한 약물 (마약, 신경안정제, 수면제, 각성제, 진통제, 혈압강하제 등)
*11대 질병 : 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중, 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균, 직장 및 항문 관련 질환
*투약 : 약을 지어 주거나 씀
만약 위의 실손보험 고지 의무 항목 중 해당하는 것이 있다면 꼭 가입 전에 알려야 합니다. 실손보험 고지 의무 항목이 많다보니 보험사 입장에서 세세하게 확인하지 않는 경우도 있는데, 이를 위반하면 보험사에서는 3년 이내에 이 계약을 강제 해지시킬 수 있습니다.
계약이 강제 해지되면 그동안 계약자가 납부한 보험료는 돌려받지 못합니다. 다만 계약자의 청구에 따라 보험사에서 지급하는 보험금은 경우에 따라 받을 수도 있고, 못 받을 수도 있습니다. 예를 들어 계약자가 청구한 병명과 실손보험 고지 의무를 위반한 사항이 의학적으로 인과관계가 없다고 판단되면 지급 받을 수 있습니다.
보험 상품 중에는 5년, 10년 등 만기가 긴 상품이 많습니다. 그런데 뒤늦게 고지 의무를 위반한 사실이 드러나서 보험을 해지시킨다고 하면 계약자는 억울할 수 있는데요. 이를 막기 위해 ‘재척기간’이란 것이 있습니다. 재척기간은 3년인데, 보험 가입 후 3년이 지나면 그때 고지 의무 위반을 알았어도 보험사는 계약 해지를 못하고 보험금도 지급해야 합니다.
지금까지 실손의료보험이란 뜻과 실손보험 고지 의무를 알아봤습니다.
참고로 질병 의심 소견의 경우, 소견서나 의뢰서가 없다면 고지 의무에 해당되지 않습니다. 반면에 투약 사실도 의사가 처방전은 발급했다면 본인이 약을 안 샀거나 안 먹었어도 이미 처방전이 나왔으므로 고지 대상이 됩니다. 사전에 알려야 할 사실은 꼭 정확히 고지하여 추후에 불이익을 받는 일이 없으시길 바랍니다.
다음엔 더 유익한 글로 돌아오겠습니다 🙂
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