정신과 실비보험 처리 가능할까요?
실손의료보험은 줄여서 ‘실손보험’ 또는 ‘실비보험’이라고 부릅니다. 우리가 병원, 약국에서 지출한 의료비와 약제비를 보사애주는 보험이기 때문에 아프기 전에 미리 가입하면 좋은데요. 건강 관련 질환은 여러 가지가 있지만, 정신적으로 힘들어서 정신과를 가는 사람들도 정신과 실비보험 처리를 받을 수 있을까요?
이번 글에서는 정신과 실비보험 처리 여부와 청구 가능한 질병분류코드를 정리한 후, 이따금 정신과 보험 거절 사례 및 대처법도 살펴보겠습니다.
목차
정신과 실비보험 처리 여부
결론부터 빠르게 말씀드리자면 정신과 실비보험 처리는 가능합니다. 뿐만 아니라 건강보험 적용도 가능한데, 건강보험과 건강증진비로 정신과 진료를 받을 수 있습니다.
건강보험은 국민 모두가 가입한 사회보험이기 때문에 건강보험 가입자라면 진료비, 약제비, 검사비 등에 대한 보험금을 지원받을 수 있습니다. 다만 정신건강의학과 전문병원에서 진료를 받았다면 이 경우도 마찬가지로 건강보험에서 일부 본인 부담금을 지원합니다.
그러나 여기서 중요한 점은 정신과 실비보험의 가입 시점입니다.
정신과 실비보험 청구는 2016년 1월 1일 이후에 실손의료보험에 가입한 사람만 가능합니다. 2016년에 실손보험 표준약관이 개정되면서 여러 정신질환을 실비보험으로 보장받을 수 있게 바뀌었기 때문입니다.
단, 정신과 실비보험은 비급여 부분을 보상하지 않고 급여 부분만 청구할 수 있습니다. 만약 정신과 진료비 중 건강보험 급여 적용된 비용이 3만 원이고, 비급여 치료가 10만 원이라면 급여 부분에 대해서만 청구가 가능한 것입니다.
정신과 보험 처리 가능한 질병분류코드
정신과 진료 후 실비 청구를 하려면 진단 받은 정신질환의 질병분류코드가 필요합니다. 이 질병분류코드에 따라 실비 청구의 여부가 달라지기 때문입니다. 아래에서 실비보험 청구 가능한 질병분류코드를 참고하세요.
- F04~F09 : 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애
- F20~F29 : 정신분열병, 분열형, 망상성 장애
- F30~F39 : 기분장애
- F40~F49 : 신경성, 스트레스성 신체형 장애
- F90~F98 : 소아 및 청소년기의 행동 및 정서 장애
＊주요 정신질환 : 우울증, 조울증, 공황장애, PTSD(외상 후 스트레스장애), ADHD(주의력결핍 과잉행동장애), 기억상실, 편집증 등
참고로 질병분류코드를 확인하는 법은 간단합니다. 병원에서 준 진단서와 처방전, 진료비 세부 내역서를 보면 실비 청구에 필요한 질병분류코드가 기재되어 있습니다. 보험사에 청구하기 전에 질병분류코드를 미리 확인하시길 바랍니다.
정신과 보험 거절 사례 및 대처법
실손의료보험은 병원 진료비, 약제비를 보장하는 보험이기 때문에 가급적이면 일찍 가입하는 것이 좋습니다. 나이가 들수록 여러 질환에 걸릴 확률이 높은데, 이미 병력이 있는 상태에서 가입하면 보험료가 올라갈 수 있기 때문입니다.
따라서 아프기 전에 한 살이라도 어릴 때 실손의료보험에 가입하는 것이 좋습니다. 아래에서 잠시 실손의료보험 가입 전 고지 의무사항을 살펴보겠습니다.
- 3개월 이내 의료행위
- 3개월 이내 약물 복용
- 1년 이내 추가검사
- 5년 이내 중대질병
- 5년 이내 의료행위
- 가족력
그런데 간혹 정신과 진단 이력이 있어서 실손의료보험 가입을 거절 당하는 경우가 있습니다.
실제로 있던 한 사례를 살펴보면 3개월간 정신건강의학과에서 약물치료를 받은 사람이 실손보험 가입을 하려고 하니 F코드(정신질환 상병코드) 진단을 받은 이력 때문에 정신과 보험 거절을 당했다고 하는데요. 현행법에 의하면 정당한 사유 없이 정신질환자의 보험 가입을 거절하면 안되지만, 보험업계에서는 정신과 보험 거절이 관행이 되고 있습니다.
사실 정신질환이 아닌 다른 질환이 있어도 실손의료보험 가입은 거절될 수 있습니다. 그런데 그 중 특히 정신질환은 사고가 많아서 손해율이 높기 때문에 가입이 어렵다고 알려져 있습니다.
이에 따라 금융감독원에서는 장애가 있다는 이유로 부당하게 정신과 보험 거절을 당하지 않도록 기준을 정비하라는 공문을 보험사에 보냈다고 밝힌 바 있습니다. 만약 정신과 보험 거절을 당했다면 아래의 방법대로 대처하시길 바랍니다.
- 특정 보험상품 가입을 희망했으나, 거절됐다는 사실을 해당 보험사에게 받을 것
- 해당 보험상품 가입 거절 사유에 대한 보험사의 공식 답변을 요구할 것
- 감독기관에 민원 제기 또는 소비자 상담할 것
– 국가인권위원회 (☎1311) ☞ 홈페이지 바로 가기
– 금융민원센터 (☎1332) ☞ 홈페이지 바로 가기
– 보험 소비자 연맹 (02-737-0940) ☞ 홈페이지 바로 가기
지금까지 정신과 보험 거절, 정신과 실비보험 등을 알아봤습니다.
병력이 있다는 이유로 실손의료보험 가입을 거절하는 것은 금융소비자보호법과 장애인차별금지법에 위배됩니다. 실손의료보험이 아파서 병원, 약국에서 지출한 것을 보장받기 위함인데, 이미 아팠던 사람이라고 해서 거절하는 것은 모순이기 때문이죠.
만약 정신과 보험 거절을 당하셨더라도 오늘 말씀드린 방법을 참고하시길 바라며, 적극적으로 민원을 제기하여 꼭 가입의 권리를 받으시길 바라겠습니다.
다음엔 더 유익한 글로 찾아오겠습니다 🙂
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